美国的医疗保险制度？_美国的医疗保险制度

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美国的到底有多糟糕？看**的医保体系就知道了。因为国内医改的最初蓝本就是照搬美国那一套。 拍的那位导演在去年推出了另一纪录片，痛骂了美国医疗体制的痼疾，一经推出，成为上最卖座的纪录片。电影结尾，一个患病前算的上中产的美国老太太啜泣着说，她奋斗了一辈子都没能付的起看病的钱，而在古巴，这些可都是免费的。 在美国，是一大“顽症”，已经成为近年来美国民间指责最多的问题。主要问题是医疗费用太高，而且连年飞涨，导致个人医保负担越来越重。同时，**投入越来越多，效果却不成正比。 在布什**的推动下，将于下月起讨论医保制度改革问题。医保改革与**改革，将成为今年美国国内改革的两大热点。 马萨诸塞通过 全民医保法案 最近，美国议会以几乎全票通过一项医保制度改革的法案，成为美国第一个试图建立全民医保制度的州。 这一法案强制性地要求雇主和雇员双方为购买医保承担各自的责任：雇员人数超过10人的雇主如果不为所有员工提供医疗保险，将接受每年每个员工295美元的罚款；有能力购买却没有购买医保的居民自2007年1月1日起将面临税务惩罚；同时**将提供补贴，为低收入居民购买医疗保险。议员表示，这一法案实施后，预计到2009年，州内现有的50万没有医保的居民，95%以上都将拥有医保。 这一法案在美国引起很大反响。与大多数西方**不同，美国没有一个全民医疗保险体制，二战以后的几任**，从杜鲁门、约翰逊到尼克松、克林顿，都曾试图建立某种全民医保体制，但都以失败告终。美国国内评论对的这一法案见仁见智，意见不一。支持者认为，现在美国越来越多的人没有医保，这一法案是解决医保问题的首次大胆尝试；反对者认为，强迫个人购买某种保险产品，违背个人选择和自由经济原则，可能导致**权力过度扩张。 记者曾经和一位在美国地方**福利部门工作的官员交谈，连他也承认，美国的医保制度越来越差。他说，20年前，任何人看病或买医疗保险都不用花自己的钱，这20年来一项改革接着一项改革，个人的医保负担越来越重。统计资料显示，美国的雇主越来越不愿意为员工买医疗保险，自2001年以来，美国雇员承担的医保费用的份额增长惊人：家庭医保，雇员承担份额增长了58%；个人医保，雇员承担份额增长了63%。现在只有61.9%的人享有雇主提供的医保，而在1987年为71%。据估计还有4600万人没有任何医疗保险。 医疗费用太高 带动保费暴涨 健康政策研究中心高级研究员孟英英博士长期从事政策研究，她向记者介绍了美国医保制度改革的背景。 美国的医保制度建立在市场化、私有化的基础上，**在这一体制中只是一个买家，向私有的保险公司和医疗服务机构购买服务，**本身对保险公司和医疗机构的干预能力有限。在这方面，美国与加拿大情况不同。加拿大建立了全民的福利医保体制，**掌握巨大的市场资源，因此可以强有力地与保险公司、医院和药厂谈判，压低价格。而美国**只掌握两个社会福利性质的医保计划，一是为老年人提供的“医疗照顾计划”，二是为低收入或失业人士提供的“医疗救助计划”。这两个计划涉及人数有限，限制了**的谈判能力。 同时，受**文化影响，在美国要建立全民医保体制很难。任何一种全民医保体制都会限制个人的选择权，在美国这个崇尚个人选择的社会里，要想让部分公民牺牲一点自由会引起很大的社会反弹。要想不牺牲任何人的选择权，唯一的办法就是保持目前这种市场化、私有化的机制。 但这套机制现在出现越来越严重的失灵情况，最明显的问题就是，投入的钱越来越多，收到的效果却不成正比。美国每年的医疗费用在发达**中居于前列，近年来更是增长迅速。根据美国“公众福利基金会”今年3月的调查，从1993年到2003年，美国的医疗开支从9000亿美元增长到17000亿美元，人均开支从每年3354美元增长到5670美元。 这两项指标在西方**都算是高的，但医疗服务的质量却并不是最高。根据对德国、加拿大、新西兰、、英国和美国等六国医疗机构的综合对比，美国医疗服务的总体质量位居最后。 造成这一情况的关键问题是医疗费用太高，而且连年飞涨，带动医疗保险的保费也连年暴涨。 药价缺乏制约 福利覆盖有限 那么，**为什么不采取行动遏制医疗费用暴涨的趋势呢？ 医疗费用涨价的理由是医疗技术、设备不断更新和新药不断面世，特别是药费，增长尤为显著。美国医疗费用的价格主要是保险公司与医疗机构制衡的结果，但缺少对药厂和医疗设备公司的制约。医院并没有多收钱，多收钱的是药厂和医疗设备公司。保险公司与药厂和医疗设备公司之间没有直接的经济关系，不能通过谈判压制这部分涨价的因素。而**作为向保险公司和医疗机构购买服务的买家，对药厂和医疗设备公司也没有直接干预的经济杠杆。而药厂和医疗设备公司是美国两党**中最大的资金捐助者，拥有强大的院外活动能力，任何压制价格的举动势必遇到难以想象的阻力。 这就造成一个有趣的现象：美国公司出产的药，在美国卖很贵，在加拿大卖却被加拿大**压得很低。所以有无数美国人涌到加拿大买药。 费用问题之外，医疗保险的覆盖率也是一个关键问题。孟英英博士解释说，由于美国没有全民医保，整个体系建立在市场化、私有化基础上，造成医保体系分割、无序的特点。**和企业的福利覆盖不了所有人，相当一部分人处在三不管的尴尬中。 曾在工作过的孟英英博士认为，美国的医保制度走市场化道路，缺乏社会统筹，的确造成了一定的问题；但这种制度也有优势，即保险公司与医疗机构在市场机制下互相牵制，保险公司要控制费用，同时要保证服务质量，医疗机构要争取客源，同时要提供良好服务。最理想的医保制度是市场化和社会统筹的有机结合，但这是件不容易做到的事，两者之间存在一定的矛盾。 改革各行其是 难以触及根本 布什**的改革方法还是自由市场、私有化的思路。他最近提出的“个人健康账户”计划的核心是，个人将税前工资的一部分存入免税的“个人健康账户”，这一账户可以每年递转，个人用这个账户的钱支付医疗费用，同时购买一种“高抵扣”的保险计划。“高抵扣”是指，只有当医疗费用达到相当高的金额时，保险公司才支付医疗费用，当然，保费会相当便宜。 这一计划的好处是个人花钱看病时会更加谨慎，同时由于对所有人提供了同等的减税政策，一部分不买医疗保险的人会加入这一计划，无医保问题有望部分解决。但缺点是，它有利于年轻的、健康状况较好、收入较稳定的人群，对经常要看病的人来说，这一计划得不偿失，而低收入的人根本没有足够的钱存入“个人健康账户”。所以批评者说，这一计划造成的后果是，健康的人都加入了“个人健康账户”计划，剩下年老多病和低收入的人留在**福利体系中，**医疗账户的收入减少，支出却更多，福利体系的崩溃将更快。 美国许多州纷纷考虑绕开联邦，单独行动。马萨诸塞州的改革方案是最早**的一个，马里兰州等20多个州考虑立法强制大企业为员工买保险，堪萨斯、缅因、明尼苏达等州想设计一种方案让小企业为员工买保险，佛罗里达州去年开始将医疗福利变成现金发放到个人手中，南卡罗莱纳州想把“医疗补助计划”私有化。 可以看出，美国目前医保改革的方向，从联邦的层次上，是进一步市场化、私有化，从地方**的层次上，是各行其是，这势必加深美国医保体制分割化的趋势。而且所有的改革都没有触及最根本的问题，即平抑药价、控制医疗费用的问题，因此很难期望能够完全解决现存的问题。 本报驻美记者 徐逸鹏 相关链接 医保制度问题多 《洛杉矶时报》4月3日刊载特别报道，举例说明了一部分美国人因为医保问题而面临的种种困境： 有的人要离婚，但为了付医保费，十多年不能办离婚手续；有的人奋斗一生，从贫困阶层进入中产阶层，一场大病又跌回贫困阶层，只能靠**的福利医保生活；有的人从墨西哥**来美，工作了20多年，仍然付不起美国的家庭医保，只能买墨西哥的医保，看病还得回墨西哥。 **医保陷困境 医疗费用增长使**难以支持，美国**的两个医保计划都面临财政危机。 “医疗照顾计划”主要针对退休人士，2011年后，“婴儿潮”出生的一批人将逐步退休，会给该计划带来很大压力。加之今年1月，布什**作为政绩工程，推出为退休人士购买处方药保险计划。预测说，到2013年，光处方药计划一项就将耗资5580亿美元，届时，“医疗照顾计划”的账户可能破产。 “医疗救助计划”是针对低收入和失业人群进行医疗补助的，近3年来救助人数增加了800多万。美国**每年的外债，有相当一部分用于填补该计划的缺口。 此外，美国**还要负担所有公立医院的急诊费用。美国法律规定，所有公立医院遇到急诊病人，不管病人有没有保险，甚至不管他是不是美国合法居民，必须无条件立即救治，医疗费用最后都挂在**账单上。每年这笔开销也很厉害，几年前，美国公立医院系统不得不大幅压缩，关闭了几十家医院，裁员上万人。 “管理医疗计划” 面对各种矛盾，美国保险业也在不断改革，但它所能做的只是与医疗机构谈判，共同降低费用。 比如“管理医疗计划”，由保险公司与医疗机构订立承包性质的合约，医疗机构承包一定人数的医疗服务，保险公司按人数每月支付固定费用，而不管这些人有没有看病、看多大的病。这样能有效控制医疗费用，也使医疗机构更注重疾病预防。这一计划现在越来越普及，但解决不了医疗费用增长的根本问题。 美国医疗费用连年高涨，治病越来越贵