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参保人范围 根据,具京市非农业户籍、未城镇职工基本医险范围,且男年满60周岁、女年满50周岁的居民均可参加大病医疗保险。同时,将低保、特困、退养人员等纳入保障范围,并免交其保费。 可参保的学生儿童包括:具有北京市非农业户籍,且在京行政区域内的各类学校(小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校、工读学校和各类全日制学历教育普通高等院校)就读的在册学生;年龄在16周岁以下的非在校少年儿童、托幼机构的儿童和出生28天后的婴幼儿。 3个参保细节 参加“一老一小”医保,需要注意以下4个问题。 保险年度 老年人以每年1月1日~12月31日为大病 医疗保险年度,学生儿童以每年9月1日~次年8月31日为大病医疗保险年度。今年是实行“一老一小”医保的第一年,规定学生儿童从今年9月1日起、老年人从今年10月1日起就可开始享受大病医保待遇。 时间、方式 根据参保学生儿童、老年人的具体情况不同,参保的时间、方式也有不同。 老年人看年龄 一般情况下,老年人参保应在每年9月1日~11月30日,持本人户口簿到户籍所在地街道(乡镇)社保所办理次年参保缴费手续。而对于当年符合参保条件的老年人,可在达到参保年龄之日起90日内办理当年的医保,并从参保次月起享受医保待遇,直至当年的12月31日。 儿童看在校否 在学校和托幼机构的学生(儿童),可在每年7月1日~9月30日持本人户口簿,在学校和托幼机构办理参保缴费手续。年龄在16周岁以下、非在校少年儿童和婴幼儿,应于每年6月1日~8月31日由其家长持其户口簿到户籍所在地街道(乡镇)社保所办理参保缴费手续。 对于符合参保条件的婴幼儿,出生28天后且取得北京市非农业户籍的,即可在90日内办理参保。 除于当年符合参保条件的老年人、婴幼儿外,其他参保人员超过办理参保缴费期限的,不能办理次年或当年(学年)的参保缴费手续。 赔付比例 在每个医疗保险年度内,老年人第一次住院的起付标准为1300元,第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分,按60%的比例获得赔付。 与老年人的赔付标准不同,每个医疗保险年度内,学生儿童第一次及以后住院的起付标准均为650元。起付线上部分,赔付比例为70%。 所有参保人员住院治疗均以90天为1个结算期。住院在90天内的,按实际天数结算;超过90天的,每90天为一个结算期,结算后视为第二次住院。 4项优势商保难比 虽然市场上已有不少商业医疗保险(住院费用报销型、补贴型)、重大疾病保险,能部分覆盖这些被原有社保排除在外的“一老一小”,但比较后会发现,“一老一小”医保的优势仍很明显。 低保费高保额 “一老一小”医保规定,学生和婴幼儿每年缴纳50元/人(另由财政补助50元),每年累计报销最高可达17万元;老年人每年缴纳300元/人(另由财政补助1100元),每年累计最高可报销7万元,费率低于商业保险的费用。 不嫌参保者 商业医疗保险对投保人的年龄、最高保障期限都有严格规定,一般投保年龄最高为59周岁,续保年龄最高到69周岁。 “一老一小”医保对于老年人没有最高参保年龄限制:男性年满60周岁、女性年满50周岁后均可参保。 可报特殊病门诊费 目前,商业医疗保险大都只保医保范围内的住院费用,少数产品可报销门诊医疗费,但保费较高。 “一老一小”医保可报销特殊病种的门诊医疗费用。老年人特殊病种为恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药,学生儿童特殊病种在此基础上还包括血友病和再生障碍性贫血。另外,学生儿童的报销范围也较职工基本医保报销范围大。 患病者可参保 商保对于投保人的健康状况要求非常严格。老年人、患病者(包括有家族病史、既往病史者)投保时,保险公司往往会要求投保人加费,或者规定除外责任,甚至会拒保。 “一老一小”医保则对参保人的身体状况没有要求,不会要求投保人如实告知身体状况或进行体检。即便参保人参保前已住院或者进行特殊病种门诊治疗,也可参保,只是要求将参保前的医疗费用结清,参保后的医疗费用就可由城镇老年人/学生儿童大病医疗保险基金按规定支付。
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